Justicia

Suprema ordena a isapre cubrir tratamiento de niño por enfermedad catastrófica

La Corte Suprema acogió un recurso de protección y ordenó a la isapre Cruz Blanca S.A. a entregar la cobertura adicional de enfermedades catastrófica (CAEC) a un afiliado, cuyo hijo requirió un tratamiento de urgencia en un establecimiento que no forma parte de la red de la aseguradora.

En fallo unánime, la Tercera Sala del máximo tribunal ordenó a la aseguradora cubrir todo el tratamiento del menor, quien debió ser trasladado desde Puerto Montt a Santiago debido a una grave infección que puso en riesgo su vida.

La determinación judicial se adoptó tras establecer el actuar arbitrario de la isapre al no financiar el tratamiento y responder tardíamente con otro prestador.

“Se desprende que el traslado y la hospitalización del niño en la Clínica Alemana de Santiago -prestador ajeno a la Red CAEC de la Isapre recurrida- se debió a la gravedad del cuadro médico que lo aquejaba y que ciertamente determinaba que la atención médica que requería era inmediata e impostergable, y al hecho de que ni la Clínica Universitaria de Puerto Montt ni el hospital de esa ciudad tenían resolutividad o capacidad técnica adecuada para brindarla, según fue informado a su padre”, indica el fallo.

“En dichas circunstancias solicitó oportunamente a la Isapre la designación de un prestador en red con capacidad resolutiva adecuada para mejorar la condición médica de su hijo y así salvarle la vida. Además, el 11 de mayo se emitió por el Hospital de Puerto Montt el informe que establecía que el niño requería ser trasladado de establecimiento”, detalla el dictamen.

La resolución explica que “sin embargo, la recurrida ese día designó como prestador a la Clínica Universitaria de Puerto Montt, que carecía de resolutividad y que, por tal motivo, fue rechazado por el recurrente, no informándole formalmente, a lo menos hasta el 23 del mismo mes y año -es decir habiendo excedido con creces el plazo de dos días establecido en el punto 4.1 del artículo 1° de las Condiciones referidas en el motivo segundo- la designación de un prestador de la red con capacidad suficiente (Clínica Dávila)”.

“El mérito de los antecedentes referidos fuerza concluir que el niño se hallaba en una situación de riesgo vital presentando altas complicaciones que podían desencadenar su muerte y que requerían ser tratadas en un recinto que contara con los medios técnicos y humanos adecuados, que no era el caso del centro asistencial en el que estaba ingresado, por lo que resultaba imperioso su traslado a un establecimiento en condiciones de recibirlo y tratarlo, a lo que no contribuyó la recurrida, pues primero designó un prestador no resolutivo y, extemporáneamente, al preferente, lo que el padre logró resolver al coordinar el traslado a fin de agilizar la atención de carácter vital requerida”, precisa el veredicto.

“De esta manera, la negativa de la recurrida a otorgar cobertura CAEC por el traslado desde Puerto Montt hacia Santiago y por las prestaciones brindadas al niño desde su ingreso al Hospital de Puerto Montt y mientras estuvo hospitalizado en la Clínica Alemana de Santiago, vulneró el bien jurídico amparado en el numeral 1° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, pues importó restringirle el acceso a prestaciones de salud imprescindibles para mantenerse con vida, como, asimismo, afectó la garantía del artículo 19 N° 24, dado que le negó la cobertura económica a que tiene derecho en razón del contrato de salud suscrito con la recurrida, razón por la cual el recurso deberá ser acogido”, concluye el fallo.

  


  


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